様式第１号（第３条第１項）
年月日
通知の送付に係る点字による情報提供登録届出書
（宛先）横浜市長
私は、横浜市から送付される通知について、送付情報の点字による情報提供を希望しますので、横浜市通知の送付に係る点字による情報提供事業実施要綱第３条第１項の規定に基づき、登録届出書を提出します。
また、私は、本届出書の個人情報を障害施策推進課が管理し、文書所管課及び委託事業者に提供することについて同意します。
（代筆者）
（続　柄）
フリガナ
氏名
生年月日・年齢	大正・昭和・平成・令和　年　月　日（満　才）
住所　横浜市
電話番号
電子メールによるお知らせ 希望する　　・　　希望しない（点字による送付文を発送した際に、電子メールでのお知らせを希望する場合のみ、電子メールアドレスを記載してください。）