様式第２号（第３条第１項）
年月日
通知の送付に係る点字による情報提供登録事項（変更・取消）届出書
（宛先）横浜市長
通知の送付に係る点字による情報提供登録届出書（様式第１号）で届け出た事項について、次のとおり（変更・取消）しますので、横浜市通知の送付に係る点字による情報提供事業実施要綱第３条第１項の規定に基づき、登録事項（変更・取消）届出書を提出します。
（代筆者）
（続柄）
フリガナ
氏名
生年月日・年齢	大正・昭和・平成・令和　年　月　日（満　才）
届出事項　変更・取消
変更内容（変更の場合のみ記入ください。）
（変更前）
（変更後）