{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":1,"sheets":["A"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":0,"defined_names":1,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"A","index":0,"n_rows":136,"n_cols":161,"rows_kept":136,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[85,2,100,78],[82,2,84,78],[101,2,102,78],[104,8,107,78],[119,96,122,164],[107,104,113,164],[99,91,117,95],[99,96,117,101],[28,85,117,90],[69,11,72,78],[60,11,62,78],[45,2,81,5],[45,6,81,10],[41,2,44,78],[37,91,42,95],[111,8,113,50],[114,8,116,50],[117,8,119,50],[38,17,40,41],[38,42,40,47],[31,129,36,141],[31,142,33,164],[73,11,75,78],[78,110,80,164],[81,112,82,136],[108,8,110,50],[108,54,110,78],[120,8,122,50],[104,2,123,7],[119,85,122,95],[107,102,113,103],[52,109,54,164],[55,109,57,164],[58,109,60,164],[54,11,56,78],[46,96,48,164],[70,135,72,164],[61,146,63,147],[67,102,69,103],[67,104,69,118],[67,119,69,145],[67,146,69,147],[67,148,69,151],[70,102,72,104],[70,105,72,109],[70,110,72,134],[61,148,63,151],[64,102,66,104],[45,11,47,78],[88,135,90,158],[93,135,95,164],[21,96,24,164],[25,96,26,164],[124,34,128,36],[111,54,112,78],[129,85,131,127],[113,54,114,78],[115,54,116,78],[135,85,137,127],[118,54,122,77],[114,104,117,164],[114,102,117,103],[99,102,106,103],[99,104,101,164],[102,104,106,164],[96,110,98,164],[91,112,92,127],[91,138,92,154],[75,110,77,164],[93,110,95,134],[83,110,85,164],[86,112,87,126],[88,110,90,134],[37,129,42,132],[37,133,42,140],[37,141,42,145],[43,110,45,111],[61,102,63,103],[64,111,66,164],[61,152,63,164],[64,105,66,110],[61,115,63,145],[61,104,63,114],[43,102,45,103],[43,104,45,105],[37,96,42,128],[67,152,69,164],[43,108,45,109],[38,48,40,78],[73,112,74,121],[43,96,45,97],[34,91,36,95],[34,122,36,123],[34,124,36,125],[34,102,36,103],[34,104,36,105],[43,98,45,99],[34,98,36,99],[43,112,45,164],[43,100,45,101],[49,91,98,95],[51,11,53,78],[49,96,98,101],[49,105,51,108],[49,109,51,164],[66,11,68,78],[48,11,50,78],[76,11,78,78],[37,146,39,164],[40,146,42,164],[132,85,134,127],[28,156,30,158],[28,160,30,162],[34,8,37,12],[34,13,37,41],[34,114,36,115],[34,116,36,117],[31,96,33,108],[31,119,33,120],[31,111,33,112],[31,113,33,114],[34,96,36,97],[34,100,36,101],[31,115,33,116],[28,144,30,146],[31,121,33,122],[31,123,33,124],[28,125,30,126],[28,127,30,128],[31,117,33,118],[28,91,33,95],[34,142,36,164],[34,126,36,128],[28,123,30,124],[2,139,4,141],[2,142,4,144],[2,145,4,147],[2,148,4,150],[2,125,4,138],[25,50,27,53],[25,54,27,69],[32,48,37,78],[28,2,29,78],[22,23,23,24],[22,25,23,26],[22,15,23,16],[22,50,24,53],[22,54,24,69],[16,47,27,49],[22,70,24,78],[16,5,27,7],[32,2,40,7],[32,8,33,12],[32,13,33,41],[18,8,21,12],[18,13,21,38],[16,2,27,4],[16,13,17,38],[16,50,18,53],[22,17,23,18],[22,19,23,20],[16,54,18,69],[22,21,23,22],[22,13,23,14],[22,8,27,12],[16,39,17,46],[22,27,23,28],[19,54,21,69],[18,39,21,46],[19,50,21,53],[24,13,27,46],[22,29,23,46],[28,129,30,141],[28,148,30,150],[28,152,30,154],[31,125,33,126],[31,127,33,128],[2,157,4,159],[2,160,4,162],[0,17,2,58],[6,85,9,164],[11,2,14,78],[10,85,26,90],[10,91,26,95],[10,96,13,164],[2,151,4,153],[18,96,20,164],[14,96,17,164],[25,70,27,78],[16,70,18,78],[19,70,21,78],[3,51,4,72],[5,51,6,72],[7,51,10,78],[2,154,4,156],[16,8,17,12],[79,11,81,78],[57,11,59,78],[28,117,30,118],[28,119,30,120],[28,121,30,122],[32,42,37,47],[30,2,31,78],[28,96,30,116],[31,109,33,110],[63,11,65,78],[34,106,36,107],[34,108,36,109],[34,110,36,111],[34,112,36,113],[34,118,36,119],[34,120,36,121],[38,8,40,12],[38,13,40,16],[43,106,45,107],[43,91,48,95],[49,102,51,104]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"特別養護老人ホーム 入所申込書（兼同意書）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"センター管理番号"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"新規申込日：　　　年　　月　　日"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," 変　更　日 ：　　　年　　月　　日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※要介護１又は２の方のみご回答ください。（いずれにもチェックがない場合は、お申込みできません。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※２回以上変更する場合は、変更日を\n　二重線で訂正してください。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"特例入所\n要件",null,null,null,null,null,"該当する☐にチェック\n(複数回答可)",null,null,null,null,"☐　認知症があって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。"]
[null,null,"※入所希望者本人の心身の状況を把握している方が太線内を正確にご記入ください。ご不明な場合はケアマネジャーなどにご相談ください。事実と相違する場合は優先順位が変更されます。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"☐　知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が\n  頻繁に見られる。"]
[]
[null,null,"（連絡窓口）",null,null,"申込者",null,null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"続柄",null,null,null,null,null,null,null,"連絡先",null,null,"日中",null,null,null,"（　　　　）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"☐　家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"夜間",null,null,null,"（　　　　）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"☐　単身世帯又は同居家族が高齢・病弱である若しくは育児・就労等により、家族等による支援が\n　期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。\n"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"〒\n住所",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"－",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX",null,null,null,"（　　　　）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"携帯\n電話",null,null,null,"（　　　　）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　上記以外の理由により、在宅で生活することが著しく困難である。　"]
[]
[]
[null,null,"※連絡がつかない場合は、入所の順番が遅くなる可能性があります。必ず連絡がつく番号をご記入ください。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"入所希望者本人の情報",null,null,null,null,null,"介護保険被保険者証",null,null,null,null,"   介護保険者番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要介護度",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,1,null,null,null,2,null,null,null,3,null,null,null,4,null,null,null,5]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・",null,null,null,"・",null,null,null,"・",null,null,null,"・"]
[null,null,"※「施設のコンシェルジュ」から入所申込後の状況の確認や各種サービスのご案内をさせて頂く場合があります。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"被保険者番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"認定有効期間",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"介護支援\n専門員",null,null,null,null,null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"事業所"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　～　　  　　年　　　月　　　日"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"性別",null,null,null,"男　・　女",null,null,null,null,null,null,null,"生年\n月日",null,null,null,null,"明治　・　大正　・　昭和"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"連絡先",null,null,null,null,"TEL",null,null,null,"（　　    　　）　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX",null,null,null,null,null,"(                )"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,null,"※入所希望者の状況をより正確に把握する為に記入をお願いしています。状況について問い合わせる場合があります。記載しないことで不利益を受けることはありません。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒\n住所",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"－"]
[]
[null,null,"入所希望者本人・家族の状況",null,null,null,"(ｱ)(ｲ)それぞれに該当する番号に一つ○\nカッコ内は該当する□にチェック\n(ｳ)該当する場合〇",null,null,null,null,"（ア）入所希望者本人の状況→下記の該当する番号１つに○"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　１　独居"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"現在の状況及び介護サービスの利用状況",null,null,null,null,"1～3の該当する番号一つに○\n該当する□にチェック",null,null,null,null,null,1,null,null,"施設",null,null,null,"  □　特養（□従来型　□ユニット型）　□　老健　　□　介護医療院"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　２　高齢者（65歳以上）のみの世帯"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  □　養護　　□　軽費・ケアハウス   □　認知症対応型グループホーム　"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　３　同居家族がいる"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  □　有料老人ホーム　□　救護・更生施設（保護施設）　□　障害者入所施設　"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　4　他施設入所中"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（イ）主たる介護者である家族の状況→下記の該当する番号１つに○"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒",null,"入所・入居中の施設名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〔",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"：",null,"電話",null,null,null,"〕"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　１　主たる介護者である家族がいない（音信不通を含む）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,2,null,null,"病院",null,null,null,null,null,"　（入院となった理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入院：　　　年　　月から　）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　２　主たる介護者である家族が入院・入所・県外"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒",null,"入院治療中の病院名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〔",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"：",null,"電話",null,null,null,"〕"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　３　主たる介護者である家族はいるが、（□要介護、□要支援、□高齢、□療養、□障害、\n      □育児、□就労、□他介護、□介護放棄）のため介護できない"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,3,null,null,"在宅",null,null,null,null,"□　訪問介護（週　　　回）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　□　訪問入浴（週　　　回）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　４　主たる介護者である家族はいるが、上記以外の理由で介護が困難である",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（ホームヘルプ）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　訪問看護／訪問リハビリテーション（週　　　回）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（ウ）主たる介護者の勤務状況（該当する方のみチェック）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　通所介護／通所リハビリテーション（週　　　回）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　□主たる介護者が、高齢者施設・介護事業所等に勤務している"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（デイサービス／デイケア）"]
[null,null,"※上記を記入した上で、現在の本人、家族の状況を具体的にご記入ください。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　短期入所生活介護／療養介護　（３か月の利用日数合計　　　　日）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　(ショートステイ）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　夜間対応型訪問介護",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　□　認知症対応型通所介護"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（夜間対応型ホームヘルプ）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（認知症対応型デイサービス）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　(看護）小規模多機能型居宅介護",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　□　サービス利用なし"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"その他の状況",null,null,null,null,"該当する番号に○カッコ内は該当項目にチェック",null,null,null,null,null,1,null,"利用中の施設（ショートステイ等の在宅サービスを含む）・病院等から退所(退院)するよう促されている。"]
[]
[null,null,"※添付書類では受付できませんので、ご記入ください。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　□入院入所が長期となっているため　　□心身状況の変化\n　　□経済的な理由　　　　　　　　　　　　　　□治療の必要がない"]
[]
[null,null,"入所希望施設名\n（希望順位はありません）",null,null,null,null,null,"入所希望施設を記入して、施設区分（従来型・ユニット型）にチェックをしてください\n※入所希望意思のある施設のみ記入してください　予備的な申し込みはできません\n"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,2,null,"入所希望者本人が施設（ショートステイ等の在宅サービスを含む）や病院等に入所（入院）中で退所（退院）後も在宅生活は困難である。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"従来型希望の方はいずれかにチェック"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　□多床室・個室どちらでもよい"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　□多床室のみ希望"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,3,null,"住居が介護に適さない。(□狭小 □環境劣悪 □構造上介護に支障 □立ち退き・住居が無い)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　□個室のみ希望"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"施設名は『申込みのご案内』の「市内特養一覧」を参照し、正確にお書きください。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"センター記入欄"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□従来型 □ユニット型"]