利用数の多いお悔やみ（亡くなられたとき）手続様式ダウンロードについて

本ページでは、何度も同じ内容を記載する市民の皆様の負担軽減を目的として、ご家族等が亡くなられた際に使用されることが多い手続様式を掲載しています。

最終更新日 2024年4月12日

概要・注意点

本ページでは、次の様式を掲載しています。
・住民異動届（住民登録・国民健康保険・後期高齢者医療制度・介護保険・年金）
・国民健康保険葬祭費支給申請書
・後期高齢者医療葬祭費支給申請書

本様式をご自身のパソコンにダウンロードし、共通の内容を入力し必要な様式を印刷することができます。
※本様式はMicrosoft　Windows10、Microsoft　Excel2016で動作確認を行っています。その他OS.ソフトウェアやスマートフォンでの利用はできない場合がありますのでご了承願います。

その他の手続については、ご家族が亡くなられた際の手続一覧をご参照ください。
申請内容やご世帯の状況によっては、窓口で補記や押印、書類の追加提出をしていただく場合がございますので、ご了承願います。

国民健康保険・後期高齢者医療制度、介護保険、国民年金のいずれにも加入していない方

世帯主変更がある場合のみ本ページの様式をご利用いただけます。下記のいずれの様式でもご利用いただけます。

亡くなられた方が国民健康保険に加入していた場合

【作成が必要な手続様式・提出先・必要事項】
	亡くなられた方のご年齢	住民異動届 (住民登録）	国民健康保険異動届	住民異動届（介護保険）	住民異動届（年金）	国民健康保険葬祭費支給申請書
亡くなられた方が国民健康保険に加入していた場合	65歳未満	△※１	〇	×	×※２	〇※３
亡くなられた方が国民健康保険に加入していた場合	65歳以上	△※１	〇	〇	×	〇※３
提出先※４		区役所戸籍課	区役所保険年金課	区役所保険年金課	区役所保険年金課	区役所保険年金課
注意事項（必要な持ち物等必ずご確認ください）		世帯変更届（世帯主の変更、世帯の分離、合併等）	手続きに必要なもの（こんなときは忘れず届出を）	各種申請関連：高齢者福祉の案内	第１号被保険者（亡くなったとき）	葬祭費の支給

※１・・・住民異動届（住民登録）は世帯主が亡くなられた場合のみ、届出が必要です。ただし、世帯主が亡くなられたことにより、お一人の世帯になる場合は届出不要です。
※２・・・原則、届出は不要です。ただし、日本年金機構による国民年金関係の郵送物送付や国民年金保険料の口座振替等が止まらない場合は、届出が必要です。
※３・・・葬祭費は、亡くなられた方の葬祭を行った喪主に対して支給されるものです。詳細については、葬祭費の支給をご確認ください。
※４・・・亡くなられた方が住民登録していた住所の区役所でお手続きが必要になります。

ご世帯の状況等によっては、窓口で補記等をさせていただく場合がありますのでご了承願います。
代理人による届出の場合は、委任状のご用意が必要となります。

お悔やみ手続様式一括作成ファイル（国民健康保険加入者用）（エクセル：1,274KB）

亡くなられた方が後期高齢者医療制度に加入していた場合

【作成が必要な手続様式・提出先・必要事項】
	住民異動届（住民登録）	国民健康保険異動届	住民異動届（後期高齢者医療制度）	住民異動届（介護保険）	後期高齢者医療葬祭費支給申請書
亡くなられた方が後期高齢者医療制度に加入していた場合	△※１	△※２	〇	〇	〇※３
提出先※４	区役所戸籍課	区役所保険年金課	区役所保険年金課	区役所保険年金課	区役所保険年金課
注意事項（必要な持ち物等必ずご確認ください）	世帯変更届（世帯主の変更、世帯の分離、合併等）	手続きに必要なもの（こんなときは忘れず届出を）	加入・脱退・保険証再交付などの届出	各種申請関連：高齢者福祉の案内	医療機関にかかるとき、給付の申請、第三者行為の届出

※１・・・住民異動届（住民登録）は、世帯主が亡くなられた場合のみ、届出が必要です。ただし、世帯主が亡くなられたことにより、お一人の世帯になる場合は届出不要です。
※２・・・亡くなられた方が世帯主で同じ世帯に「国民健康保険」に加入している方がいる場合は届出が必要です。
※３・・・葬祭費は、亡くなられた方の葬祭を行った喪主に対して支給されるものです。詳細については、医療機関にかかるとき、給付の申請、第三者行為の届出をご確認ください。
※４・・・亡くなられた方が住民登録していた住所の区役所でお手続きが必要になります。

ご世帯の状況等によっては、窓口で補記等をさせていただく場合がありますのでご了承願います。
代理人による届出の場合は、委任状のご用意が必要となります。

お悔やみ手続一括作成ファイル（後期高齢者医療制度加入者用）（エクセル：1,101KB）

亡くなられた方が介護保険のみに加入していた場合

【作成が必要な手続様式・提出先・必要事項】
	住民異動届（住民登録）	住民異動届（介護保険）	住民異動届（年金）
亡くなられた方が介護保険のみに加入していた場合	△※１	〇	×※２
提出先※３	区役所戸籍課	区役所保険年金課	区役所保険年金課
注意事項（必要な持ち物等必ずご確認ください）	世帯変更届（世帯主の変更、世帯の分離、合併等）	各種申請関連：高齢者福祉の案内	第１号被保険者（亡くなったとき）

※１・・・住民異動届（住民登録）は、世帯主が亡くなられた場合のみ、届出が必要です。ただし、世帯主が亡くなられたことにより、お一人の世帯になる場合は届出不要です。
※２・・・原則、届出は不要です。ただし、日本年金機構による国民年金関係の郵送物送付や国民年金保険料の口座振替等が止まらない場合は、届出が必要です。
※３・・・亡くなられた方が住民登録していた住所の区役所でお手続きが必要になります。

ご世帯の状況等によっては、窓口で補記等させていただく場合がありますのでご了承願います。
代理人による届出の場合は、委任状のご用意が必要となります。

お悔やみ手続一括作成ファイル（介護保険のみ加入者用）（エクセル：928KB）

亡くなられた方が国民年金のみに加入していた場合

【作成が必要な手続様式・提出先・注意事項】
	住民異動届（年金）
亡くなられた方が国民年金に加入していた場合	×※１
提出先	区役所保険年金課
注意事項（手続詳細についてはこちらをご確認ください。）	第１号被保険者（亡くなったとき）

※1・・・原則、届出は不要です。ただし、日本年金機構による国民年金関係の郵送物送付や国民年金保険料の口座振替等が止まらない場合は、届出が必要です。